Forschungsfokus des KNS *

Das inhaltliche Hauptziel des KNS ...

....war die Verbesserung des Krankheitsverlaufs und der Behandlungsergebnisse bei schizophren Erkrankten einschließlich einer Verbesserung von deren Lebensqualität unter Berücksichtigung von Kosten-Nutzen-Aspekten. Insbesondere sollten die wissenschaftlichen Voraussetzungen für die Implementierung von Strategien zur Früherkennung und Frühbehandlung im Hochrisiko- und Prodromalstadium der ersten Episode (Projektverbund 1) sowie für die Optimierung der Akut- und Langzeitbehandlung bei Ersterkrankung und die Rehabilitation von Patienten mit Residualsymptomatik geschaffen werden (Projektverbund 2 mit drei Teilverbünden zur Akutbehandlung, Langzeitbehandlung und Rehabilitation). Der Projektverbund 2 umfasste außerdem Projekte zur Erfassung der Versorgungsqualität in Kliniken und Praxen sowie Qualitätsoptimierungsprogramme, in denen die bereits bestehenden Behandlungsleitlinien für die ambulante und stationäre Behandlung in die Versorgung implementiert wurden. Zudem wurden in grundlagen¬orientierten Projekten zur strukturellen und funktionellen Bildgebung und zu genetischen Grundlagen Prädiktoren und Risikofaktoren der Erstmanifestation, von Rückfällen nach der Ersterkrankung sowie Prädiktoren der individuellen Medikationswirkung (Projektverbund 3 zur Molekular- und Pharmako-Genetik) untersucht. Das Projektspektrum wurde durch eine Reihe von Projekten zur Bekämpfung von Stigma und Diskriminierung, zur Gesundheitsökonomie, zur Weiterbildung, zur Qualitätssicherung und zur Weiterentwicklung von Untersuchungs- und Auswertungsmethoden komplettiert [1].

 [1] Wölwer W, Buchkremer G, Häfner H et al. German research network on schizophrenia-bridging the gap between research and care. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003; 253: 321-329

 

Früherkennung

Bereits lange bevor eine schizophrene Erkrankung ihren ersten Höhepunkt erreicht macht sie sich bemerkbar. Bei 75 Prozent der Betroffenen werden schon Jahre zuvor Veränderungen im subjektiven Erleben und Verhaltensauffälligkeiten registriert, jedoch nicht rechtzeitig als Prodrome (Frühsymptome) einer Schizophrenie erkannt. Oft werden sie auch als vorübergehende Krisen, neurotische Konfliktreaktionen und andere psychische Störungsformen fehl gedeutet. Durch eine Optimierung der Früherkennung, d.h. durch das richtige Deuten von Frühsymptomen, die Identifizierung von Personen, bei denen ein hohes Risiko besteht, dass diese eine Schizophrenie entwickelt, erhöht sich die Chance, den Krankheitsverlauf durch frühzeitige Intervention günstig zu beeinflussen. Spezialisierte Früherkennungszentren und wissenschaftlich evaluierte Screeninginstrumente sind wesentliche Voraussetzungen für eine frühe Diagnose.

 
 

Früherintervention

Es besteht internationaler Konsens, dass eine Frühintervention bei schizophrenen Erkrankungen vor dem Auftreten erster psychotischer Symptome begründet und aussichtsreich erscheint. Die Rationale hierfür ergibt sich daraus, dass

  • es schon in der Prodromalphase zu einem massiven Einbruch der sozialen Leistungsfähigkeit kommt,
  • es einen Zusammenhang zwischen der Dauer einer unbehandelten Psychose und dem klinischen Outcome gibt,
  • eventuell erste zerebrale pathophysiologische Veränderungen schon in der Frühphase der schizophrenen Erkrankung auftreten,
  • für eine Früherkennung Risikokriterien etabliert wurden, die eine Prädiktion einer psychotischen Episode innerhalb von 12 Monaten in etwa 35 - 54% der Fälle erlaubt
  • sowie die Verfügbarkeit moderner Antipsychotika mit einem günstigeren Nebenwirkungsprofil und einem besseren Kosten-Nutzen-Verhältnis.

Erste Forschungen verschiedener Arbeitsgruppen zu Interventionen, die bereits im Vorfeld psychotischer Erstmanifestationen zum Einsatz kommen könnten, konnten u.a. zeigen, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische (KVT) Strategien kombiniert mit niedrig dosierter Risperidongabe bei überwiegend als psychosenah eingeschätzten Hochrisikopersonen das Auftreten psychotischer Episoden gegenüber einer Kontrollpopulation senken können (McGorry 2002).Unter den Begriff „psychosenahe Prodromalstadien" wurden hier kurze, innerhalb einer Woche spontan remittierte Positivsymptomatik oder abgeschwächte Positivsymptome wie Argwohn, paranoide Vorstellungen und Beziehungsideen gefasst, die unbehandelt in ca. 35% der Fälle innerhalb eines Jahres in eine psychotische Episode übergehen (ein Ergebnis einer anderen Arbeitsgruppe im Rahmen des KNS). Weltweit erstmals wurde unter Federführung der Kölner Arbeitsgruppe eine ambulante, manualisierte, psychologische Intervention für psychoseferne Prodromalpatienten entwickelt und in einer kontrollierten, randomisierten Studie evaluiert werden. Unter der Annahme, dass eine frühe Intervention die Symptomprogression zur manifesten Schizophrenie verzögern oder verhindern kann, ist von einer frühzeitigen Behandlung einer psychosefernen Symptomatik eine besondere Wirksamkeit zu erwarten. Unter einem „psychosefernen Prodrom" ist eine Risikokonstellation zu verstehen, welche im Vergleich zum psychosenahen Prodrom eine geringere Übergangswahrscheinlichkeit in die psychotische Episode erwarten lässt. Personen, welche bei bestehendem genetischen oder obstetrischen Risiko einen deutlichen Einbruch im Leistungs- und sozialen Funktionsniveau erleben, werden als psychosefern eingeschätzt.

 

Praxismanual Früherkennung und Frühintervention ist im Schattauer Verlag erschienen

Ausgewählte Forschungsprojekte und deren Ergebnisse: Frühbehandlung im Prodomalstadium einer Psychose


Dem ersten Behandlungskontakt von an Schizophrenie erkrankten Menschen geht meist eine Zeit von über einem Jahr seit dem Auftreten des ersten psychotischen Symptoms („duration of untreated psychosis“, DUP) und mehr als drei Jahre seit dem Auftreten des ersten unspezifischen Symptoms („duration of untreated illness“, DUI) voraus [2]. Ein solch später Behandlungsbeginn hat negative Folgen für den langfristigen Krankheitsverlauf im Sinne höherer Rückfallraten, einer verzögerten „Recovery“sowie einer erniedrigten sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit [3]. Vor diesem Hintergrund wurde im Rahmen des KNS das Ziel verfolgt, Risikopersonen in einer möglichen Entwicklung in eine Psychose möglichst frühzeitig zu erkennen und Strategien zur frühzeitigen Behandlung zu evaluieren. Hierzu wurden in einem ersten Schritt Awareness-Programme in einer Reihe deutscher Städte etabliert, um die verstärkte Nutzung von vier neu etablierten Früherkennungs- und Frühbehandlungszentren in Köln, Bonn, Düsseldorf und München zu unterstützen (in der Zwischenzeit wurden in Deutschland etwa 12 solcher Zentren etabliert [4]). Im Projektverbund I wurde ein zweistufiges Früherkennungsinventar ERIraos entwickelt, bestehend aus der 17-Item-Checkliste (Risikoscreening) und einer 50-Item-Symptomliste (Risikovorhersage). In zwei Früherkennungs- und Frühinterventionsstudien unter Beteiligung der vier Frühinterventions- und Frühbehandlungszentren wurden sie zusammen mit einer praxisgeeigneten Batterie kognitiver Testverfahren prospektiv validiert [5]. Für die beiden Frühinterventionsstudien wurden nach klinischen Kriterien zwei Gruppen von Risikopersonen in unterschiedlich fortgeschrittenem Prodromalstadium aus der großen Gruppe von Personen ausgewählt, die in den Früherkennungszentren vorstellig wurden. Aufgrund der Ergebnisse aus früheren Langzeitstudien wurde ein „frühes prodromales Stadium“ in all den Fällen angenommen, in denen die Personen in der ERIraos-Symptomliste eines der 11 als prädiktiv bekannten kognitiv-perzeptiven Basissymptome [6] berichteten, oder einen erstgradigen Verwandten mit schizophrener Erkrankung aufwiesen und zugleich einen deutlichen Rückgang in ihrer Leistungsfähigkeit berichteten. Ein „spätes prodromales Stadium“ wurde bei denjenigen Personen angenommen, die in der ERIraos-Symptomliste über das Auftreten von kurzzeitigen, wiederkehrenden psychotischen Symptomen (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms, BLIPS) oder von psychotischen Symptomen berichteten, die in ihrer Ausprägung noch unterhalb der Schwelle für die Diagnosestellung einer Schizophrenie lagen (Attenuierte Psychotische Symptome, APS).

In der dreijährigen Rekrutierungsphase von 2001-2003 wurden 128 Risikopersonen aus einem frühen Prodromalstadium in eine Frühinterventionsstudie eingeschlossen, die weltweit erstmals die Effekte eines für die Zielgruppe speziell adaptierten, neuen 12-monatigen multimodalen kognitiven Verhaltenstherapie-Programms gegen supportive Visitengespräche innerhalb eines randomisierten Kontrollgruppendesign über 24 Monate verglich [7]. Zudem wurden 124 Personen in einem späten Prodromalstadium einer Psychose in eine zweite Frühinterventionsstudie eingeschlossen, die die Effekte eines atypischen Antipsychotikums (Amisulprid®) in Kombination mit einer medizinischen Basisversorgung (unterstützende Krisenintervention oder Familienberatung bei Bedarf, aber keine Psychotherapie im engeren Sinne) gegenüber einer alleinigen Basisbehandlung über 24 Monate im Rahmen einer offenen, randomisierten Parallelgruppen-Studie der Phase-III verglichen hat. Als Erfolgskriterien beider Studien wurden die Verbesserung in der Prodromalsymptomatik, die Verhinderung eines weiteren Abfalls des psychosozialen Funktionsniveaus und die Abschwächung oder Verzögerung der Entwicklung in eine Psychose gewertet. Die Ergebnisse zeigen, dass eine verhaltenstherapeutische Behandlung von Risikopersonen im frühen Prodromalstadium Übergänge in psychosenähere oder psychotische Stadien von etwa 26% unter der Basisbehandlung auf etwa 8% in zwei Jahren reduzieren kann [8]. Der Einsatz eines atypischen Antipsychotikums bei Risikopersonen im späten Prodromalstadium erwies sich als erfolgreich in Bezug auf die Reduktion von bereits bestehender Symptomatik und in Bezug auf die Verhinderung von Übergängen in psychotische Stadien [9]. Längere Nachbeobachtungszeiträume müssen jedoch noch klären, inwiefern Übergänge in psychosenähere oder psychotische Stadien tatsächlich verhindert oder (nur) hinausgezögert wurden.

Unter der Leitung des Früherkennungszentrums Köln wurden anschließend zum einen im Rahmen eines EU-geförderten Projekts klinische, neuropsychologische und neurobiologische Prädiktoren für den Übergang in eine Psychose in sechs europäischen Zentren validiert [10]. Zum anderen werden in einer noch laufenden DFG-geförderten Nachfolgestudie die Effekte der beiden im Rahmen der o.g. Studien bereits separat als wirksam geprüften kognitiv-verhaltenstherapeutischen und pharmakologischen Behandlung miteinander und gegenüber einer Placebobehandlung verglichen [11].


2.  Schaffner N, Schimmelmann BG, Niedersteberg A et al. Versorgungswege von erstmanifesten psychotischen Patienten - eine Übersicht internationaler Studien. Fortschr Neurol Psychiatr 2011; 80: 72-78,
3. Marshall M, Lewis S, Lockwood A et al. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 975-983,
4. Sahlmann MM, Vieten AB, Sheldrick AJ et al. Früherkennung und Frühbehandlung bei Patienten mit erhöhtem Schizophrenierisiko in Deutschland. Gesundheitswesen 2010; 72: 771-775,
5. Häfner H, Maurer K, Ruhrmann S et al. Early detection and secondary prevention of psychosis: facts and visions. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004; 254: 117-128,
6. Klosterkötter J, Hellmich M, Steinmeyer EM et al. Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 158-164,
7. Bechdolf A, Ruhrmann S, Wagner M et al. Interventions in the initial prodromal states of psychosis in Germany: concept and recruitment. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48: s45-48,
8. Bechdolf A, Wagner M, Ruhrmann S et al. Preventing progression to first-episode psychosis in early initial prodromal states. Br J Psychiatry 2012; 200: 22-29,
9. Ruhrmann S, Bechdolf A, Kuhn KU et al. Acute effects of treatment for prodromal symptoms for people putatively in a late initial prodromal state of psychosis. Br J Psychiatry Suppl 2007; 51: s88-95,
10. Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Salokangas RK et al. Prediction of psychosis in adolescents and young adults at high risk: results from the prospective European prediction of psychosis study. Arch Gen Psychiatry 2010; 67: 241-251,
11. Bechdolf A, Muller H, Stutzer H et al. Rationale and baseline characteristics of PREVENT: a second-generation intervention trial in subjects at-risk (prodromal) of developing first-episode psychosis evaluating cognitive behavior therapy, aripiprazole, and placebo for the prevention of psychosis. Schizophr Bull 2011; 37 Suppl 2: S111-121,

 

Ersterkrankung

Für Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis werden innerhalb eines Jahres 0,1 pro 1000 Erstmanifestationen angenommen (Jahresinzidenz), die etwa 15% der stationär aufgenommenen schizophrenen Patienten ausmachen. Die klinische Schizophrenieforschung fokussiert seit mehreren Jahren intensiv auf diese Patientengruppe, u.a. in der Annahme, dass in dieser frühen Phase der Erkrankung relevante pathogenetische Prozesse besser identifizierbar und beeinflussbar sind (Keshavan & Schooler 1992). Um je nach Krankheitsverlauf und Patientenbedürfnissen möglichst individuell zugeschnittene Behandlungsstrategien anbieten zu können, gilt es im Kompetenznetz Schizophrenie bereits vorhandene Behandlungverfahren auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz zu evaluieren und weiterzuentwickeln.


Für die Therapie bei schizophrener Erstmanifestation gelten grundsätzlich die gleichen allgemeinen Behandlungsprinzipien wie für die Therapie von akuten Exazerbationen einer vorbestehenden schizophrenen Erkrankung. Allerdings unterscheiden sich Patienten mit einer Erstmanifestation von chronisch schizophren Erkrankten in mehreren Aspekten (Lieberman JA. et al.,1996):
Patienten mit Erstmanifestation einer Schizophrenie zeigen im Durchschnitt im Vergleich zu mehrfach Erkrankten:

  • eine höhere Ansprechrate auf die antipsychotische Pharmakotherapie (Lieberman JA. et al, 1996; Robinson DG et al, 1999)
  • niedrigere Rückfallraten während der Erhaltungstherapie
  • ein Ansprechen bereits auf eine niedrigere antipsychotische Dosierung und
  • eine höhere Empfindlichkeit für unerwünschte Arzneimittelwirkungen, insbesondere für extrapyramidal-motorische Störungen
  Praxismanual Ersterkrankung in Vorbereitung - erscheint im Schattauer Verlag

Ausgewählte Forschungsprojekte und deren Ergebnisse: Akut- und Langzeitbehandlung von erstmals schizophren Erkrankten


Zum Zeitpunkt der Studienplanung des KNS Ende der 1990er Jahre lagen zwar Hinweise auf Vorteile von antipsychotisch wirkenden Medikamenten der zweiten Generation („atypische Antipsychotika“) im Vergleich zu konventionellen Antipsychotika der ersten Generation sowohl in der Akutbehandlung als auch in der Langzeitbehandlung der Schizophrenie vor [12]; jedoch war lange Zeit umstritten, ob diese Ergebnisse nicht durch die üblicherweise in diesen Studien verwendeten sehr hohen Dosierungen konventioneller Antipsychotika verfälscht wurden. Niedrig dosierte Antipsychotika der ersten Generation verursachten in einigen Studien nicht deutlich mehr extrapyramidale Nebenwirkungen als atypische Antipsychotika [13]; zudem wurde die potentielle Überlegenheit atypischer Antipsychotika in der Primärwirkung durch deren Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme und Stoffwechselstörungen deutlich geschmälert. Dennoch wurden atypische Antipsychotika sowohl für Patienten mit erstmaliger Manifestation als auch mit mehrfachen Episoden einer Schizophrenie als Mittel der ersten Wahl empfohlen [14,15] oder zumindest für Erstepisoden-Patienten bevorzugt [16]. Industrieunabhängige Langzeitstudien für erstmals schizophren Erkrankte, die diese Empfehlungen untermauert hätten, waren zum damaligen Zeitpunkt noch in Durchführung (z.B. CATIE-Studie in USA [17]) oder erst in Planung (z.B. CUtLASS– und EUFEST-Studie in Europa [18,19]). Über diese Unsicherheit bezüglich der optimalen Medikamentenwahl für die Behandlung der speziellen Gruppe erstmals schizophren Erkrankter hinaus war zudem noch unklar, wie lange eine Langzeitbehandlung nach Beendigung der akuten Krankheitsepisode andauern muss. Entsprechende Behandlungs-leitlinien sahen Behandlungsdauern von mindestens einem Jahr vor [20,21], obwohl diesbezügliche Studien bislang kaum existierten.

Um einen Beitrag zu diesen beiden Fragen der optimalen Substanzwahl und notwendigen Behandlungsdauer bei erstmalig schizophren Erkrankten sowie darüber hinaus zu den neurobiologischen und neuropsychologischen Einflussfaktoren für den Therapieerfolg zu leisten, wurde im Rahmen des KNS in den Jahren 2000-2005 ein Netz von sieben miteinander assoziierten Studien zur Akut- und zur Langzeitbehandlung sowie zu entsprechenden Therapieprädiktoren an 13 Universitätskliniken durchgeführt („Ersterkrankungsstudie“) [22]. Verglichen wurden doppelblind und randomisiert Behandlungen mit dem atypischen Antipsychotikum Risperidon® gegenüber dem konventionellen Antipsychotikum Haloperidol® an 302 Ersterkrankten während der 8-wöchigen Akutbehandlung sowie an 159 Patienten in der zweijährigen Langzeitbehandlung. Beide Medikamente wurden in sehr niedrigen Dosierungen von 2-8 mg pro Tag während der ersten 8 Wochen der Akutbehandlung und danach in nochmals reduzierter Dosierung – soweit möglich - von 2-4 mg pro Tag für eine Dauer von zunächst einem Jahr Langzeitbehandlung verabreicht. Um die notwendige Dauer einer Langzeitbehandlung bei erstmals schizophren erkrankten Patienten zu untersuchen, wurden die Patienten, die das erste Behandlungsjahr ohne Rückfall abgeschlossen haben, entweder auf eine einjährige Fortsetzung der Therapie oder auf ein schrittweises Ausschleichen im zweiten Behandlungsjahr randomisiert. Im Falle des Auftretens von Frühwarnzeichen und damit potentiell drohender Rückfälle wurden beide Therapiestrategien ergänzt durch eine Frühintervention, die entweder aus einer Wiederaufnahme oder Dosiserhöhung der antipsychotischen Medikation (abhängig von der Grundbehandlung einer Absetz- oder Fortbehandlungsstrategie) oder aus einer (ergänzenden) Behandlung mit dem Benzodiazepin Lorazepam® bestand. Dieser randomisierte doppelblinde Vergleich sollte zu der offenen Frage beitragen, ob Frühwarnzeichen als unspezifisches Resultat eines Stressgeschehens anzusehen und daher mit Benzodiazepinen behandelbar ist oder ob diese Symptomatik als spezifische präpsychotische Symptome einer antipsychotischen Behandlung bedürfen.

Die Ergebnisse zeigten, dass unter beiden Antipsychotika insgesamt sehr gute Behandlungsergebnisse zu verzeichnen waren und sich die beiden Substanzen bezüglich der Rückfallprophylaxe, Symptomreduktion und Verbesserung der Lebensqualität nicht wesentlich unterschieden. Unter Haloperidol traten jedoch auch im Niedrigdosisbereich stärker ausgeprägte extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen auf, als dies unter Risperidon der Fall war [23]. Damit konnte der ehemals angenommene Vorteil atypischer Antipsychotika (bessere Wirksamkeit, weniger Nebenwirkungen) nicht verifiziert werden, was zusammen mit ähnlichen Ergebnissen parallel laufender amerikanischer und europäischer Studien in der Zwischenzeit zu einer Neuformulierung entsprechender Empfehlungen in Behandlungsleitlinien beigetragen hat. Im zweiten Behandlungsjahr war auch bei bis dahin hinreichend stabilisierten Patienten das Absetzen der Medikation im Vergleich zu fortgeführter medikamentöser Therapie mit einem signifikant höheren Rückfallrisiko verbunden [24], obwohl in beiden Gruppen durch Frühwarnzeichen getriggerte Frühinterventionsmassnahmen eingesetzt wurden. Die in Leitlinien zu findende Empfehlung zur möglichen Begrenzung der Rückfallprophylaxe auf ein Jahr nach der Erstmanifestation ist damit eher kritisch zu werten. Vielmehr unterstreichen die Befunde die Notwendigkeit, unterschiedliche Behandlungs-strategien zu evaluieren, um diese je nach individueller Problem- und Bedürfnislage einsetzen zu können. Die insgesamt sehr hohe Quote von Behandlungs¬abbrechern in dieser Studie – wie auch in vergleichbaren Studien anderer Forschungsgruppen – weist darüber hinaus auf das Problem, dass erstmals schizophren Erkrankte offenbar eines besonders gestalteten Behandlungsrahmens bedürfen. Diese Erfahrungen fließen in Anlehnung an entsprechende internationale Entwicklungen derzeit in die Konzeption und Etablierung von spezialisierten Behandlungszentren für erstmals schizophren Erkrankten sowie die Entwicklung eines diesbezüglichen Zertifizierungsprozesses ein, an dem das KNS in enger Abstimmung mit der Fachgesellschaft DGPPN arbeitet [25].

12. Leucht S, Barnes TR, Kissling W et al. Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic review and exploratory meta-analysis of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2003; 160: 1209-1222,
13. Geddes J, Freemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. Bmj 2000; 321: 1371-1376,
14. Marder SR, Essock SM, Miller AL et al. The Mount Sinai conference on the pharmacotherapy of schizophrenia. Schizophr Bull 2002; 28: 5-16,
15. Kane JM, Leucht S, Carpenter D et al. The expert consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. Introduction: methods, commentary, and summary. J Clin Psychiatry 2003; 64 Suppl 12: 5-19,
16. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the Use of Newer (Atypical) Antipsychotic Drugs for the Treatment of Schizophrenia. Technology Appraisal Guidance 43; 2002
17. Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS et al. The National Institute of Mental Health Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) project: schizophrenia trial design and protocol development. Schizophr Bull 2003; 29: 15-31,
18. Fleischhacker WW, Keet IP, Kahn RS. The European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST): rationale and design of the trial. Schizophr Res 2005; 78: 147-156,
19. Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079-1087,
20. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154 1,
21. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Darmstadt: Steinkopff; 2005, 1998
22. Gaebel W, Möller HJ, Buchkremer G et al. Pharmacological long-term treatment strategies in first episode schizophrenia--study design and preliminary results of an ongoing RCT within the German Research Network on Schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004; 254: 129-140,
23. Gaebel W, Riesbeck M, Wölwer W et al. Maintenance treatment with risperidone or low-dose haloperidol in first-episode schizophrenia: 1-year results of a randomized controlled trial within the German Research Network on Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2007; 68: 1763-1774,
24. Gaebel W, Riesbeck M, Wölwer W et al. Relapse prevention in first-episode schizophrenia--maintenance vs intermittent drug treatment with prodrome-based early intervention: results of a randomized controlled trial within the German Research Network on Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2011; 72: 205-218,
25. Wölwer W, Toeller V, Klingberg S et al. Spezialisierte Behandlungsangebote für erstmals schizophren Erkrankte: Konzepte und Ergebnisse. Fortschr Neurol Psychiatr 2012; 81: 276-283,

 

Ausgewählte Forschungsprojekte und deren Ergebnisse: Genetische Einflussfaktoren für das Therapieansprechen und den Krankheitsverlauf

Neben der optimalen Substanzwahl und notwendigen Behandlungsdauer zählen Fragen der Behandlung von persistierender Symptomatik und nach prognostischen und/oder moderierenden Faktoren für das klinische Therapieansprechen zu den wesentlichen Problemen in der Behandlung schizophren Erkrankter. Insbesondere primäre Negativsymptomatik erweist sich in vielen Fällen als schlecht behandelbar [26], steht aber zugleich mit einer schlechten sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit in engem Zusammenhang und ist damit essentiell für das langfristige Therapieergebnis [27]. Am aussichtsreichsten erwies sich diesbezüglich bisher die Behandlung mit Antipsychotika der zweiten Generation, die derjenigen mit konventionellen Antipsychotika in Bezug auf die Verminderung von primärer Negativsymptomatik leicht überlegen scheint [28]. Dies wird auf das breitere Wirkungsprofil für Neurotransmitter von Antipsychotika der zweiten Generation zurückgeführt, insbesondere auf die höhere Affinität für Serotonin(5-HT)-Rezeptoren, die sich als aetiologisch relevant für Negativsymptome herausgestellt haben [29]. Zudem legten einzelne post-hoc Analysen eine Abhängigkeit des Therapieansprechens im Bereich der Negativsymptomatik auf Antipsychotika der zweiten Generation in Abhängigkeit des funktionalen Polymorphismus („single nucleotide polymorphism“ SNP -1019C/G, auch als rs6295 bezeichnet) in der Promoterregion des 5-HT 1A Rezeptorgens nahe. Danach zeigten Patienten mit einem C-Allel (CC und CG-Genotyp) ein besseres Therapieergebnis speziell im Bereich der Negativsymptomatik als Patienten mit dem GG-Genotyp auf Antipsychotika der zweiten Generation (speziell Risperidon) [z.B.30,31]. 

Da das KNS im Rahmen seiner kontrollierten Behandlungs- und Verlaufsstudien Proben für genetische Untersuchungen an klinisch (und überwiegend auch neuropsychologisch) umfangreich charakterisierten Patienten gesammelt hat, konnte anhand dieser Datenbasis der Frage nach pharmako¬genetischen Einflussfaktoren für den Erfolg unterschiedlicher antipsychotischer Behandlungsstrategien nachgegangen werden. So wurde im Rahmen der oben beschriebenen „Ersterkrankungsstudie“ eine Teilstichprobe von 68 Patienten (35 unter Risperidon, 33 unter Haloperidol) hinsichtlich des -1019C/G Polymorphismus charakterisiert und auf Unterschiede im klinischen Therapieansprechen nach vier Wochen Akutbehandlung untersucht. Erwartungsgemäß zeigte sich ein moderierender Einfluss dieses Polymorphismus spezifisch für die Risperidonwirkung im Bereich der Negativsymptomatik im Sinne einer Substanz x Genotyp-Interaktion, wobei Patienten mit dem CC- oder CG-Genotyp besser respondierten als Patienten mit dem GG-Genotyp [32]. Substanzübergreifende Effekte, moderierende Einflüsse auf die Haloperidolwirkung  oder moderierende Einflüsse auf die Positiv- oder allgemeine Symptomatik ergaben sich nicht. Die wesentlichen  Ergebnisse dieser Analysen konnten an einer zweiten Stichprobe von 130 Patienten der Universitätsklinik Bonn repliziert werden, die naturalistisch mit Antipsychotika der zweiten Generation behandelt worden waren. An dieser Stichprobe war ein besseres Therapieansprechen von Patienten mit zumindest einem C-Allel (CC- oder CG-Genotyp) nicht nur für die Negativsymptomatik, sondern auch andere psychopathologische Symptome nachweisbar [32].

Darüber hinausgehende genetische Analysen des KNS gingen der Frage nach der potentiellen prognostischen Validität von in Suszeptilitätsgenen für das initiale Erkrankungsrisiko nach, die in den letzten Jahren identifiziert worden sind. Dabei wurden die Teilnehmer der oben genannten Früherkennungs- und Frühbehandlungsprojekte darauf hin untersucht, ob Übergänge vom Risiko- oder Prodromalstadium einer Psychose in eine manifeste schizophrene Erkrankung durch bestimmte Genvarianten – in diesem Fall Genvarianten des D-Aminosäureoxidase-Aktivators DAOA/G72 - begünstigt werden. Hierzu konnte in einer der ersten Studien weltweit gezeigt werden, dass unter den 21 der 82 Risikopersonen, die innerhalb der 24 Monate Beobachtungszeit tatsächlich eine manifeste Schizophrenie entwickelten solche Personen mit bestimmten Genotypen signifikant häufiger vertreten waren als Träger anderer Genvarianten (Übergangsraten für rs1341402: CC 100% vs. CT/TT 22%, Relatives Risiko=4.59; rs778294: AA 50% vs. GA/GG 22% , Relatives Risiko=2.25) [33].

26. Kirkpatrick B, Fenton WS, Carpenter WT, Jr. et al. The NIMH-MATRICS consensus statement on negative symptoms. Schizophr Bull 2006; 32: 214-219,
27. Buchanan RW. Persistent negative symptoms in schizophrenia: an overview. Schizophr Bull 2007; 33: 1013-1022,
28. Leucht S, Corves C, Arbter D et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373: 31-41,
29. Correll CU. From receptor pharmacology to improved outcomes: individualising the selection, dosing, and switching of antipsychotics. Eur Psychiatry 2010; 25 Suppl 2: S12-21,
30. Le Francois B, Czesak M, Steubl D et al. Transcriptional regulation at a HTR1A polymorphism associated with mental illness. Neuropharmacology 2008; 55: 977-985,
31. Drago A, Ronchi DD, Serretti A. 5-HT1A gene variants and psychiatric disorders: a review of current literature and selection of SNPs for future studies. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11: 701-721,
32. Mössner R, Schuhmacher A, Kuhn KU et al. Functional serotonin 1A receptor variant influences treatment response to atypical antipsychotics in schizophrenia. Pharmacogenet Genomics 2009; 19: 91-94,
33. Mössner R, Schuhmacher A, Wagner M et al. DAOA/G72 predicts the progression of prodromal syndromes to first episode psychosis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010; 260: 209-215,

 

Qualitätsmanagement in der Routineversorgung schizophren Erkrankter

Maßnahmen der Qualitätssicherung sollen eine optimale Versorgung in Übereinstimmung mit dem Stand des Wissens und unter Berücksichtigung der verfügbaren Ressourcen gewährleisten. Obwohl für schizophrene Erkrankungen in den beiden letzten Jahrzehnten in vielen Ländern, so auch in Deutschland unter Beteiligung des KNS [21], Behandlungsleitlinien entwickelt wurden, legen Schätzungen nahe, dass nur etwa die Hälfte der schizophren Erkrankten entsprechend diesen Leitlinien behandelt werden [34,35]. Vor diesem Hintergrund zielten eine Reihe von KNS-Projekten zur Qualitätssicherung in der stationären und ambulanten Versorgung auf eine systematische Entwicklung, Implementierung und Evaluation von spezifischen Maßnahmen des Qualitätsmanagements in der stationären Versorgung von schizophren Erkrankten (vorwiegend in Landes- und Bezirkskrankenhäusern) sowie in psychiatrischen Praxen.

Im Bereich der stationären Versorgung wurden in den Jahren 2000-2003 in einem experimentellen Kontrollgruppenvergleich mit Prä- und Postmessungen zunächst in vier Experimentalkliniken verschiedene Qualitätssicherungsmaßnahmen etabliert und deren Effekte auf Prozesse und Ergebnisse der Behandlung mit denen in vier Kontrollkliniken verglichen, die lediglich strukturelle Parameter der Klinik, der Patienten, der Behandlung und des Behandlungsergebnisses dokumentierten [36]. Die Experimentalkliniken erhielten Rückmeldung über Referenzwertvergleiche aller Kliniken („vergleichendes Benchmarking“) und wurden in der Implementierung von Qualitätszirkeln für klinikspezifische Probleme geschult, die im Rahmen des Benchmarkingprozesses identifiziert worden waren. In einer anschließenden zweiten Phase wurden diese Qualitätssicherungsmaßnahmen in den Jahren 2004-2005 dann auch in den früheren Kontrollkliniken eingeführt und im Rahmen eines Prä-Post-Designs evaluiert. Die an den insgesamt ca. 1.200 Patienten erhobenen Ergebnisse zeigten, dass ein schlechteres klinisches Behandlungsergebnis mit einer geringeren Leitlinienkonformität in einer Reihe von Behandlungsbereichen assoziiert war. Unter Berücksichtigung von strukturellen Unterschieden zwischen den Krankenhäusern („case mix adjustment“) erwies sich das Benchmarking als eine gute Möglichkeit, die Qualität der Behandlung zu verbessern und die Übereinstimmung mit den Behandlungsleitlinien zu fördern [36].

Im ambulanten Bereich wurde in einem parallel laufenden Projekt versucht, die Behandlungsqualität  durch Implementierung der Behandlungsleitlinien, aber auch anderer Elemente des internen (Dokumentationssysteme, Monitoring) und externen Qualitätsmanagements (Benchmarking) in vier klinikassoziierten Netzwerken psychiatrischer Behandlungspraxen in Düsseldorf, Freiburg und München zu verbessern. Eine der drei experimentellen Gruppen erhielt ein vergleichendes Benchmarking und nutzte ein computerbasiertes Dokumentationssystem, in dem die derzeit gültigen Behandlungsleitlinien zur Unterstützung von Behandlungsentscheidungen implementiert waren. Dieses computerisierte Dokumentationssystem lenkte die Aufmerksamkeit des Arztes auf die Behandlungsleitlinien, die immer dann auf dem Bildschirm erschienen, wenn die dokumentierten Daten eine kritische Veränderung im klinischen Status des Patienten anzeigten; als Entscheidungshilfe wurden zugleich die für diese Situation relevanten Leitlinien-Algorithmen angezeigt. Zwei weitere experimentelle Gruppen nutzen entweder nur das computerbasierte Dokumentationssystem ohne die leitliniengestützte Entscheidungshilfe und ohne das Benchmarking oder dokumentierten den Behandlungsprozess lediglich auf Papier, nahmen jedoch an speziell organisierten Qualitätszirkeln teil. Die Kontrollgruppe dokumentierte den Behandlungsprozess nur auf Papier und nahm an keinerlei Qualitätszirkeln teil. Insgesamt wurden die Behandlungsverläufe von 583 schizophren Erkrankten in 54 psychiatrischen Praxen über mindestens 16 Monate dokumentiert. Dabei zeigte sich ein besseres Behandlungsergebnis bei Patienten der Experimentalpraxen, die entweder das Dokumentationssystem mit leitliniengestützter Entscheidungshilfe benutzt oder an den Qualitätszirkeln teilgenommen haben im Vergleich zu Patienten der Praxen, die lediglich die Behandlung computergestützt oder auf Papier dokumentiert, jedoch an keinen weiteren Maßnahmen der Qualitätssicherung teilgenommen haben [37].

In einem Nachfolgeprojekt wurden in den Jahren 2005-2007 unter Förderung des Bundesministeriums für Gesundheit die zuvor in der stationären Akutversorgung als wirksam identifizierten Maßnahmen der Qualitätssicherung in einem Verbund von neun psychiatrischen Fachkliniken des Landschaftsverbandes Rheinland (LVR) durch Einführung eines Benchmarkings und dessen Verknüpfung mit vorhandenen QM-Strukturen etabliert [38]. Das Projekt wurde zeitversetzt an zwei Patientenkohorten von 1856 Patienten (1. Kohorte) bzw. 1696 Patienten (2. Kohorte) vor bzw. nach qualitätsbezogenen Interventionen durchgeführt. Obwohl verbundübergreifend eine statistisch signifikant quantifizierbare Qualitätsoptimierung nicht durchgehend erreicht wurde, zeigten sich hinsichtlich der Benchmarking-gestützten Optimierung von zentralen Behandlungsprozessen unter Berücksichtigung entsprechender Leitlinienempfehlungen Erfolge an einzelnen Kliniken. Daher wurde im Rahmen eines Anschlussprojekts unter Finanzierung des Landschaftsverbands Rheinland (LVR) in den Folgejahren ein Routine-Benchmarking zwischen den neun Kliniken des LVR für die beiden Diagnosen Schizophrenie und Depression eingeführt. Für den Bereich der Entwicklung von entsprechenden Qualitätsindikatoren besteht eine enge Zusammenarbeit mit der entsprechenden Arbeitsgruppe der Fachgesellschaft DGPPN [39].
In einem weiteren Nachfolgeprojekt wurde in den Jahren 2004-2006 in Kooperation mit und unter Förderung durch verschiedene Krankenkassen untersucht, ob durch eine verbesserte sektorübergreifende ambulant/stationäre Zusammenarbeit und Vernetzung in der Nachbetreuung sowie ein komplextherapeutisches, multiprofessionelles Nachsorgeangebot, das durch den ambulanten Nervenarzt leitliniengestützt und in Abstimmung mit dem Patienten individuell abgerufen werden kann, eine Verbesserung von Zufriedenheit und Lebensqualität einer „Hochrisikogruppe" schizophren Erkrankter mit bereits mehreren früheren stationären Voraufenthalten zu erreichen ist [40].

21. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Darmstadt: Steinkopff; 2005, 1998

34. Gmür M, Tschopp A. Die Behandlungskontinuität bei schizophrenen Patienten in der Ambulanz. Eine 5-Jahres Untersuchung. Nervenarzt 1998; 59: 727-730,
35. Lehman AF, Steinwachs DM. Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998; 24: 1-10,
36. Janssen B, Weinmann S, Berger M et al. Leitlinienkonformitat und Behandlungsergebnisse in der stationaren Schizophreniebehandlung. Ein Klinikvergleich. Nervenarzt 2005; 76: 315-326,
37. Janssen B, Ludwig S, Eustermann H et al. Improving outpatient treatment in schizophrenia: effects of computerized guideline implementation—results of a multicenter-study within the German Research Network on Schizophrenia. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2010; 260: 51-57,
38. Janssen B, van Brederode M, Kitzig F et al. [Benchmarking in psychiatric acute care--a demonstration project in a hospitals network]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011; 105: 371-375,
39. Grossimlinghaus I, Falkai P, Gaebel W et al. [Developmental process of DGPPN quality indicators]. Nervenarzt 2013; 84: 350-365,
40. Schmidt-Kraepelin C, Janssen B, Gaebel W. Prevention of rehospitalization in schizophrenia: results of an integrated care project in Germany. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2009; 259: 205-212,

   

Bekämpfung der Stigmatisierung schizophren Erkrankter


Die Stigmatisierung, die mit psychischen Erkrankungen und deren Behandlung assoziiert ist und die daraus häufig folgende Diskriminierung von psychisch Erkrankten verstärken die Belastungen der Betroffenen in so hohem Maße, dass die Stigmatisierung oft als zusätzliche Krankheit empfunden wird. Dies stellt zugleich ein schwerwiegendes Hindernis dar, das einer frühzeitigen und erfolgreichen Behandlung entgegensteht, u.a. weil Betroffene das Hilfesystem aus Angst vor diesen Konsequenzen nicht oder erst spät in Anspruch nehmen. Um Stigma und Diskriminierung insbesondere von Menschen mit Schizophrenie zu reduzieren, hat die Weltpsychiatriegesellschaft (World Psychiatric Association WPA) im Jahr 1999 die globale Anti-Stigma-Kampagne „Fighting Stigma and Discrimination Because of Schizophrenia – Open the Doors“ [41] initiiert, die seither in einer Vielzahl von Ländern implementiert wurde. In Deutschland beteiligten sich sieben Zentren, zum Teil im Rahmen und mit finanzieller Förderung durch das KNS [42]. Vor diesem Hintergrund wurde zudem im Jahr 2004 in Berlin das „Nationale Programm zur Entstigmatisierung seelischer Erkrankungen“ ins Leben gerufen. Das Programm ist wesentlich initiiert durch Mitglieder des KNS im Rahmen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und des Vereins „Open the doors e.V.“ unter Mitwirkung des Bundesgesundheitsministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS), dessen jeweilige(r) Bundesminister(in) als Schirmherr(in) fungiert.

Zu Beginn der Antistigma-Arbeit des KNS wurde telefonisch und mittels standardisierten Interview-Fragebögen in sechs deutschen Städten eine Befragung an 7246 Personen der Bevölkerung zu deren Einstellung gegenüber Patienten mit psychischer Erkrankung durchgeführt [43]. Daran anschließend wurden öffentlichkeitswirksame Informationsprogramme und Aufklärungs¬maßnahmen durchgeführt, die unter anderem auch die Möglichkeit für einen persönlichen Kontakt mit psychisch erkrankten Personen förderten. Diese in Düsseldorf und München durchgeführten Maßnahmen sollten das Wissen in der Bevölkerung über die Symptomatik, die Ursachen und die Behandlungsoptionen für Schizophrenie verbessern. Die Ergebnisse einer zweiten Befragung der gleichen Personen drei Jahre nach der ersten Bevölkerungsbefragung zeigten, dass solche Verbesserungen tatsächlich vorwiegend in den beiden Städten erzielt werden konnten, in denen die Maßnahmen stattgefunden hatten, während keine vergleichbar ausgeprägten Veränderungen in den Städten nachweisbar waren, die nicht an den Anti-Stigma-Kampagnen teilgenommen hatten [44]. Diese Untersuchung war die erste dieser Art, in der quasiexperimentell der Einfluss von Anti-Stigma-Aktivitäten auf das Ausmaß und die Veränderung der sozialen Distanz untersucht und empirisch belegt wurde.


Die Untersuchungen und Erfahrungen des KNS zeigen, dass die Beteiligung von betroffenen „psychoseerfahrenen“ Menschen an Anti-Stigma-Interventionen, Veranstaltungen und Workshops sich besonders positiv auswirken und soziale Hemmschwellen gegenüber psychisch kranken Menschen abbauen hilft. Generell wird Antistigma-Arbeit insbesondere dann als sinnvoll und wirksam angesehen, wenn sie gemeinsam mit psychiatrieerfahrenen Menschen umgesetzt und von diesen auch anerkannt und geschätzt wird [45]. Zudem scheinen spezielle Zielgruppen einfacher und wirksamer adressierbar als die gesamte allgemeine Bevölkerung. Im Rahmen des KNS wurde daher in einem weiteren Schritt seit dem Jahr 2008 angezielt, die Auseinandersetzung mit Prozessen der Stigmatisierung unmittelbar in die psychiatrische und psychosoziale Praxis zu tragen. Obwohl Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen von psychiatrischen und psychosozialen Einrichtungen eine zentrale Rolle in Prozessen der Stigmatisierung spielen, gab es für diesen Bereich zu dieser Zeit noch keine spezifischen „Antistigma-Interventionen“. Ziel des Projektes „Antistigma-Kompetenz“ war es daher, im Dialog mit Betroffenen eine explizite Auseinandersetzung mit dem Thema Stigmatisierung anzustoßen, das Bewusstsein für Stigmatisierung zu erhöhen, Haltungen und Handlungskompetenzen gegen Stigmatisierung in der täglichen Arbeit zu erlangen und zu motivieren, aktiv gegen die Stigmatisierung von psychischen Erkrankungen einzutreten [46]. Konzept und Materialien des zweitägigen Workshops wurden in Zusammenarbeit mit Betroffenen entwickelt, von denen speziell geschulte „Experten aus Erfahrung“ ihre Perspektiven durch aktive Teilnahme als Co-Trainer jeweils am zweiten Schulungstag mit einbringen. Die quantitative Evaluation im Rahmen einer Prä-, Post-, Follow up-Erhebung an n=84 entsprechend geschulten Personen zeigte eine signifikant stärkere Reduktion der sozialen Distanz gegenüber psychisch Erkrankten im Vergleich zu n=34 Teilnehmern anderer zweitägiger innerbetrieblicher Weiterbildungen. Zudem ergaben sich positive Lernerfolge in Bezug auf die Fähigkeit, Stigma im Alltag zum Thema zu machen. Der Workshop Antistigma-Kompetenz wurde 2009 mit dem DGPPN-Antistigma-Preis ausgezeichnet.

Für die zukünftige Anti-Stigma-Arbeit scheinen damit neben der Kooperationen mit den Medien zur Adressierung der allgemeinen Bevölkerung insbesondere zielgruppenspezifische aufklärende Interventionen viel versprechend [47]. Allerdings ist noch zu untersuchen, wie das verbesserte Wissen sich tatsächlich auch in verringerte Vorurteilen und positivere Wahrnehmungen übertragen lässt, um so die soziale Integration von Personen zu fördern, die an Schizophrenie leiden. So zeigen die Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage aus dem Jahr 2011, dass die wahrgenommene Stigmatisierung psychisch erkrankter Menschen in der Bevölkerung zwar gegenüber einer ersten Umfrage aus dem Jahr 1990 abgenommen hat, der Wunsch nach sozialer Distanz - insbesondere gegenüber schizophren Erkrankten - sich allerdings noch verstärkt hat [48].

41. WPA. Global Programme Against Stigma and Discrimination Because of Schizophrenia. Chicago III: Closer Look Creative, Inc; USA 1999
42. Gaebel W, Baumann AE. Interventions to reduce the stigma associated with severe mental illness: experiences from the open the doors program in Germany. Can J Psychiatry 2003; 48: 657-662,
43. Gaebel W, Baumann A, Witte AM et al. Public attitudes towards people with mental illness in six German cities: results of a public survey under special consideration of schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2002; 252: 278-287,
44. Baumann A, Zäske H, Decker P et al. Veränderungen in der sozialen Distanz der Bevölkerung gegenüber schizophren Erkrankten in 6 deutschen Großstädten. Ergebnisse einer repräsentativen Telefonbefragung 2001 und 2004. Nervenarzt 2007; 78: 787-788, 790-785,
45. Pinfold V, Thornicroft G, Huxley P et al. Active ingredients in anti-stigma programmes in mental health. Int Rev Psychiatry 2005; 17: 123-131,
46. Freimüller L, Wölwer W. Antistigma-Kompetenz in der psychiatrisch-psychotherapeutischen und psychosozialen Praxis. Stuttgart: Schattauer; 2012
47. Gaebel W, Zäske H, Baumann AE et al. Evaluation of the German WPA "program against stigma and discrimination because of schizophrenia--Open the Doors": results from representative telephone surveys before and after three years of antistigma interventions. Schizophr Res 2008; 98: 184-193,
48. Angermeyer MC, Matschinger H, Carta MG et al. Changes in the perception of mental illness stigma in Germany over the last two decades. Eur Psychiatry 2013,

 

Trainingsmanual Antistigma-Kompetenz ist im Schattauer Verlag erschienen

* Gaebel et al: 12 Jahre Kompetenznetz Schizophrenie, Fortschritte der neurologischen Psychiatrie 04/2014