Backgrounder: Schizophrenie

Die Schizophrenie ist eine gravierende psychische Erkrankung aus der Gruppe der Psychosen* (die mit einem Stern* gekennzeichneten Fachbegriffe werden im Glossar erläutert). Sie tritt im Laufe des Lebens bei etwa 1% der Bevölkerung auf, aktuell geht man von etwa 800.000 Betroffenen in der Bundesrepublik Deutschland aus. Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis sind damit so häufig wie die chronische Polyarthritis, die am weitesten verbreitete Form des Rheuma, d.h. etwa jeder Hundertste erkrankt zumindest einmal im Leben daran. Aufgrund der Symptomatik, der Schwere der Erkrankung und der häufig chronischen Verlaufsform stellt die Schizophrenie für die Betroffenen, aber auch für die Familienangehörigen, häufig eine große Belastung dar.

Welche Art von psychischer Störung ist die Schizophrenie?

Bei der Schizophrenie kommt es zu Störungen im Denken*, der Wahrnehmung, der Ich-Funktion*, der Affektivität* sowie des Antriebs und der Psychomotorik*. Im Rahmen der Wahrnehmungsstörungen können Sinnestäuschungen (Halluzinationen) auftreten. Zusätzlich kann es zu Wahnphänomenen wie wahnhaften Gedanken oder Wahnwahrnehmungen kommen. Die Erkrankung verläuft in Phasen, wobei die letzt genannten psychotischen Symptome in der Akutphase im Vordergrund stehen. Das Erscheinungsbild der Schizophrenie kann dabei sehr vielfältig sein.

Die Diagnose wird anhand von charakteristischen Leitsymptomen gemäß internationaler Richtlinien (Internationale Krankheitsklassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO), so genannte „International Classification of Diseases“, 10. Revision („ICD -10“)) gestellt. Abhängig vom Symptombild unterscheidet man bestimmte Sonderformen (z.B. die hebephrene Schizophrenie). Kommt es zu einer Überschneidung mit anderen psychischen Störungen wie Depression oder Manie, so spricht man von einer schizo-affektiven Störung (Affekt = Stimmung). 

Schizophrenie kann in unterschiedlichen Schweregraden und verschiedenen Verlaufstypen auftreten. Das Spektrum reicht von einer einmaligen Episode ohne bleibende Einschränkungen bis hin zu chronischen Verläufen – vor allem, wenn zu spät behandelt wird und es in der Folge zu erheblichen Beeinträchtigungen im Alltagsleben kommt.

Der Begriff Schizophrenie wurde von dem Psychiater Eugen Bleuler (1911) eingeführt und löste den von Emil Kraepelin (1896) geprägten Begriff „Dementia praecox“ ab. Schizophrenie ist ein sehr komplexes Krankheitsbild, für dessen Diagnose bestimmte Leitsymptomen vorhanden sein müssen (s.o.). Schizophrenie bedeutet in der wörtlichen Übersetzung „Spaltungsirresein“, was zu Missverständnissen und falscher Verwendung von „schizophren“ in der Alltagssprache geführt hat. Denn Schizophrenie hat nichts mit einer gespaltenen Persönlichkeit zu tun, wie sie in „Dr. Jekyll und Mister Hyde“ fiktional verkörpert wird. Das Krankheitsbild der Schizophrenie ist seit dem Altertum bekannt. Sie tritt weltweit in allen Gesellschaftsformen in vergleichbarer Häufigkeit auf.

UrsachenforschungWarum etwa ein Prozent der Bevölkerung, meist im Alter zwischen der Pubertät und dem dreißigsten Lebensjahr, Männer offensichtlich etwas früher als Frauen, eine solche Psychose entwickelt ist nicht eindeutig geklärt. Diskutiert wird ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren, die in jedem Einzelfall in einer individuellen Kombination zum Ausbruch der Erkrankung führen. In Fachkreisen wird versucht, dieses multifaktorielle Geschehen mit Hilfe verschiedener Modelle, u.a. des Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modells, zu erklären. Dieses geht davon aus, dass unter Belastung bei einer vorhandenen Disposition (genetisch und/oder psychisch) das individuelle Vermögen belastende Lebensereignisse zu bewältigen, an seine Grenzen stößt und sich dann im psychotischen Erleben ausdrückt. Gerade auf dem Gebiet der Ursachenforschung wird intensiv gearbeitet. Insbesondere mit neueren Methoden der Hirnforschung, die es erlauben, das menschliche Gehirn in seinen Strukturen und Funktionen abzubilden, erhofft man sich neue, wegweisende Erkenntnisse vor allem hinsichtlich möglicher Ansatzpunkte für die Therapie. Denn während unter bestimmten Umständen jeder Mensch eine psychotische Episode erleiden kann, müssen für die Entwicklung einer Schizophrenie bestimmte Voraussetzungen gegeben sein. Deshalb sucht die biomedizinische Forschung intensiv nach entsprechenden Genveränderungen, kritischen Momenten in der Entwicklung des Gehirns und anderen Faktoren, die als Ursache für die Vulnerabilität von Bedeutung sein könnten. Da dem Ausbruch einer Schizophrenie nur in 11-24% belastende Lebenssituationen – Lebenskrisen und dauerhafte zwischenmenschliche Konflikte – voraus gehen, die Erkrankung in der Mehrzahl der Fälle also ohne äußere Auslösefaktoren auftritt, wird die Rolle psycho-sozialer Entstehungsfaktoren kontrovers diskutiert.

Bio-chemische Ursachen:
Eine Reihe von Untersuchungen zeigte, dass bei der Entwicklung einer Schizophrenie chemische Prozesse im Gehirn gestört sind. Man geht davon aus, dass hierfür Störungen in den so genannten Neurotransmitter-Systemen des Gehirns verantwortlich gemacht werden können. Es wird vermutet, dass Schizophrenie unter anderem die Folge einer Überfunktion des Neurotransmitter/Botenstoffs Dopamin ist. Dopamin steigert die Sensibilität der Gehirnzellen für Reize. Was prinzipiell eine sinnvolle Reaktion in Stress- und Gefahrensituationen ist, kann bei Personen, die anfällig für Schizophrenie sind, zu psychotischen Symptomen führen. In neueren Untersuchungen wird auch die Rolle anderer Neurotransmitter wie Glutamat und Gamma-Aminobuttersäure (GABA) erforscht.

Strukturelle Veränderungen und funktionelle Störungen des Gehirns:

Mit neueren Verfahren ist es möglich, im Gehirn ablaufende Prozesse sichtbar zu machen oder Struktur und Funktion des Gehirns am lebenden Menschen zu untersuchen. Diese Untersuchungen liefern Hinweise darauf, dass an der Entstehung einer Schizophrenie eine Störung der Gehirnentwicklung beteiligt sein kann. Denn bei einigen Menschen mit Schizophrenie, jedoch nicht bei allen, fand man gewisse, wenn auch geringfügige, Abweichungen in der Hirnstruktur, d.h. Größenveränderungen bestimmter Gehirnregionen, sowie Veränderungen der Hirnfunktion (z.B. verminderte Stoffwechselprozesse in bestimmten Bereichen).
Hirnfunktionelle Untersuchungen mittels funktioneller Kernspintomographie weisen darauf hin, dass bei Halluzinationen die entsprechenden Gehirnareale, die auch normalerweise für bestimmte Sinneseindrücke verantwortlich sind, spontan aktiv werden. Darüber hinaus zeigen solche Untersuchungen und EEG-Befunde, dass die Funktion des Stirnhirns, welches für das abstrakte Denken, planvolles Handeln, Aufmerksamkeit und ähnlich komplexe Prozesse zuständig ist, bei an Schizophrenie Erkrankten verändert ist. Hierdurch erklärt man sich auch, dass einerseits die Aufmerksamkeit der Betroffenen reduziert ist, andererseits aber Sinneseindrücke quasi „ungefiltert“ vom Gehirn verarbeitet werden müssen, sodass die „Bearbeitungsfähigkeit“ überlastet wird und damit die Störungen des Denkens zumindest in Ansätzen erklärt werden kann.Vorschädigungen des Gehirns, z.B. auf Grund von Sauerstoffmangel bei der Geburt oder Virusinfektionen der Mutter während der Schwangerschaft, können strukturelle Schäden im Gehirn hervorrufen und so die biologischen Voraussetzungen für die Entwicklung einer Schizophrenie schaffen. Diese Hirnentwicklungsstörungen können sich erst in einer späteren Reifephase des Gehirn, wie der Pubertät, entsprechend ungünstig auswirken. Funktionelle Gehirnuntersuchungen zeigen, dass die funktionellen Verbindungen von Gehirnzentren für die Intaktheit des Denkens und insbesondere für „höhere“ Gehirnfunktionen von großer Bedeutung sind. EEG- und Kernspintomograhie-Untersuchungen deuten darauf hin, dass diese Kooperation verschiedener Gehirnareale bei an Schizophrenie Erkrankten verändert ist.

Gene und Vererbung
Es gibt nicht das Schizophrenie-Gen oder eine bestimmte Genveränderung, die eindeutig und zwingend zur Erkrankung führt bzw. eine Vorhersage erlaubt. Inzwischen konnte man jedoch einige Gene und Genveränderungen identifizieren, die bei an Schizophrenie Erkrankten gehäuft auftreten. Einige, die Krankheit begünstigende Varianten dieser Vulnerabilitätsgene sind auch bei Nicht-Erkrankten anzutreffen. Es ist noch unklar, wieso dieselbe Gen-Veränderung bei einem Teil der Bevölkerung mit einem erhöhten Schizophrenierisiko verbunden ist. Auffallend ist, dass viele dieser „Risiko-Gene“ in der Entwicklung des Nervensystems oder im Dopamin-Stoffwechsel eine Rolle spielen, was die neuro-biologische Hypothese der Schizophrenie-Entstehung sehr unterstützt.
Wie die genetische Veranlagung vererbt wird, ist noch unklar. Denn dass offensichtlich nicht die Krankheit selbst weitergegeben wird , sondern lediglich die Disposition, die sich im Laufe des Lebens auswirken kann, aber nicht muss, zeigt sich an der Erkrankungsrate von eineiigen Zwillingen, die bei ca. 40-60% liegt. Auch ist bekannt, dass die Schizophrenie familiär gehäuft auftritt. In entsprechend betroffenen Familien steigt somit das Risiko, im Laufe des Lebens die Erkrankung zu entwickeln: Während es in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 1% liegt, beträgt es 3 %, wenn einer der Großeltern betroffen ist, und 10%, wenn einer der beiden Elternteile erkrankt ist.

Symptome und Diagnose

Bevor die Diagnose „Schizophrenie“ gestellt wird, müssen andere Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen können, ausgeschlossen werden. Hierfür ist neben der Aufzeichnung der bisherigen Krankengeschichte (Anamnese) und der psychiatrischen Befunderhebung eine umfassende körperliche Untersuchung erforderlich, einschließlich Laborwerten, einer Darstellung der Gehirnstruktur mittels eines Computer Tomogramms oder der Magnet-Resonanz-Tomographie, sowie einer Funktionsuntersuchung des Gehirns mittels Elektroenzephalographie (EEG).
In den wissenschaftlich untermauerten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Schizophrenie sind bestimmte Leitsymptome zur Diagnosestellung definiert. Es sind dies gemäß der bereits oben erwähnten ICD-10:1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung
2. Kontroll- oder Beeinflussungswahn; Gefühl der Fremdsteuerung bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen
3. Kommentierende oder dialogische Stimmen oder andere Stimmen, die aus einem Körperteil kommen
4. Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn
5. Anhaltende Halluzinationen* jeder Sinnesmodalität*
6. Gedankenabreißen oder -einschiebungen in den Gedankenfluss
7. Katatone* Symptome
8. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachter oder inadäqua-ter Affekt
Um die Diagnose sicher stellen zu können, muss gemäß ICD-10 entweder fast ständig während mindestens eines Monats zumindest ein eindeutiges Symptom der Gruppe 1 – 4 vorliegen, oder es müssen mindestens zwei Symptome der Gruppe 5 – 8 vorhanden sein. Falls eine andere Erkrankung als Ursache der Symptome festgestellt wird, soll keine Schizophrenie diagnostiziert werden.Eine Schizophrenie äußert sich meist in einer Kombination von Störungen des Denkens, des Gefühlslebens, der Wahrnehmung und des Handelns. Häufige, so genannte Positiv-Symptome sind Wahnvorstellungen, Denkstörungen und Sinnestäuschungen. Negativ-Symptome sind demgegenüber z.B. eine Verminderung von psychosozialen Funktionen. Es kommt zum sozialen Rückzug, Antriebslosigkeit, emotionaler Abstumpfung, o.ä.. Die Negativsymptome erscheinen zunächst oft noch unspezifisch. Sie sind häufig schon Monate vor der ersten psychotischen Episode zu beobachten und begleiten mehr oder weniger ausgeprägt den gesamten Krankheitsverlauf, während Positiv-Symptome wie Halluzinationen und Wahnphänomene vor allem in der akuten Krankheitsphase auftreten.

Umfassendes Behandlungskonzept
Entgegen einer weit verbreiteten Meinung ist die Schizophrenie heute gut behandelbar. Behandlungsziel ist weitestgehende Symptomfreiheit und bestmögliche Lebensqualität durch ein selbst bestimmtes, unabhängiges Leben. Um dies zu erreichen, sind eine frühzeitige medikamentöse Akuttherapie, eine konsequente Rückfallprophylaxe sowie eine begleitende Psycho- und Soziotherapie zur Verbesserung der Krankheits- und Alltagsbewältigung notwendig. Die Therapie und kontinuierliche Betreuung kann im wesentlichen ambulant erfolgen. Lediglich in der akuten Krankheitsphase ist meist ein stationärer Aufenthalt erforderlich. Bei chronischen Verläufen ist eine Koordinierung der verschiedenen Therapiebausteine durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie notwendig.
So unterschiedlich wie die Symptomatik und ihre Ausprägung im Einzelfall sein können, so individuell muss die Therapie darauf abgestimmt werden. Mit den heute verfügbaren Medikamenten besteht für die meisten Patienten die Möglichkeit einer wirksamen Behandlung.
Moderne Medikamente sind in der Lage, vor allem die Symptome in der Akutphase weitgehend zu reduzieren oder ganz zum Verschwinden zu bringen. Bei den antipsychotisch wirksamen Substanzen unterscheidet man zwischen den konventionellen, so genannten typischen, und den neueren, so genannten atypischen, Antipsychotika. Die verschiedenen Präparate sind unterschiedlich stark wirksam. Das Risiko einer Medikamentenabhängigkeit besteht nicht.

Eine konsequent durchgeführte Arzneimitteltherapie in Verbindung mit den Behandlungsmöglichkeiten der Psychotherapie und Soziotherapie bietet eine realistische Chance auf ein „normales“ Leben. Dabei ist jedoch nicht ganz auszuschließen, dass eine erfolgreiche Behandlung mitunter mit belastenden Nebenwirkungen verbunden ist und Restsymptome nicht immer ganz verhindert werden können.